¿TE ADAPTAS O FRACASAS?
Para ningún cirujano es secreto los factores que favorecen y más aún los que no facilitan el cierre o cicatrización normal de la pared abdominal; existen factores dependientes del paciente, el ambiente o quirófano, disposición de material médico quirúrgico y farmacológico, así como la técnica del cirujano; sin embargo, cuando se presentan emergencias en las que simplemente hay que tomar decisiones con los instrumentos que se tienen a la mano, debemos sopesar riesgo beneficio en pro, no de la estadística, sino del paciente per se.
Charles Darwin en algún momento dijo: No sobrevive el más fuerte o el más inteligente, sino el que tiene la capacidad de adaptarse al medio, por lo general, me parece que estas palabras poco reflejan mi pensar, sobre la teoría del cambio por algo nuevo y su efecto en otros, a pesar de esto, para darles a conocer este caso, definitivamente debo decir que fue más instinto de supervivencia aplicado a la cirugía, entremezclado con algo de lógica e inteligencia.
El siguiente caso es uno de esos, donde todo apostaba a lo negativo, aun así, de manera un poco arcaica o rudimentaria, se llevó a cabo el manejo de este paciente.
Se trata de paciente femenina de 23 años de edad, con IMC de 17,3 (Peso: 42Kg / Estatura: 1,56Cms) con antecedentes de convulsiones, no precisan etiología, tratada con ácido valproico, sin medicación desde hace más de 1 año, última crisis el día anterior a asistir al centro asistencial, caracterizada por movimientos tónico clónicos generalizados, con pérdida de la conciencia por media hora, quien inicia enfermedad actual 11 días previos a consultar, presentando dolor abdominal tipo cólico, aumento en el número de evacuaciones diarias y disminución de su consistencia (pastosa-liquidas), fiebre y vómitos precedidos de náuseas; Automedicada con metronidazol y cotrimoxazol de manera irregular durante ese tiempo.
A su ingreso, paciente taquicárdica, taquipneica, hipotensa, debilidad generalizada, bradilálica, dolor abdominal difuso, con signos de irritación peritoneal generalizado, deshidratada, hematología completa reporta: leucocitos 18.700 con predominio de segmentados en 89%, hemoglobina en 9.7 gr/dL, plaquetas en 563, antígenos febriles positivos para Salmonella typhi H y O.
Es llevada a mesa operatoria con impresión diagnóstica de: 1. Sepsis punto de partida enteral 2- Peritonitis aguda punto de partida víscera hueca perforada por salmonella typhi, obteniendo como hallazgos: 1700cc de liquido purulento libre en cavidad abdominal, ciego, válvula ileocecal e íleo terminal con abundante fibrina y cambios vasculares irreversibles, múltiples perforaciones de 0,3cms en íleo terminal, a 5cms de válvula ileocecal, se realiza resección del segmento e ileotransverso anastomosis termino terminal, limpieza de cavidad y cierre de pared abdominal por plano.
Se mantiene a la paciente hospitalizada, cumpliendo antibioticoterapia pertinente, mejorando el foco infeccioso, aunque presentando episodios convulsivos e incluso episodios de auto y heteroagresividad, que conllevan a la evisceración en dos oportunidades, siendo resueltas quirúrgicamente, paciente con episodio maniaco, se retira puntos en piel y aponeurosis, presentando perdida importante de estos tejidos.
Se confecciona sistema artesanal para garantizar y mantener el cierre de pared abdominal , los mismos consistieron en cierre de aponeurosis con sutura vicryl 1, puntos discontinuos y anexar puntos de retención externa de reforzamiento a 4cms de los bordes utilizando sonda rectal a través de la cual se colocan cintas de tirraje para mantener el cierre realizado libre de tensión y evitar evisceración, finalmente paciente evoluciona satisfactoriamente siendo tratada en conjunto con servicio de psiquiatría, egresando a los 12 días retirando previamente el sistema de retención externa.
