TRIPLICACIÓN APENDICULAR: A propósito de un caso.
La duplicación del tracto digestivo es poco común, pero la del apéndice vermiforme es aún más rara.
Basu et al, reportó 28 casos de duplicación del tracto digestivo sin encontrar un caso de duplicación del apéndice vermiforme.
Picoli, fue el primero en reportar una duplicación apendicular en una mujer que tenía además otro tipo de duplicaciones en el colon, órganos genitales internos, externos y vesicales.
Gupta y Kak, en un estudio sobre el tema y recuento de casos de duplicación apendicular reportados, recolectaron menos de 50 casos.
Rivera, fue uno de los primeros en reportar en nuestro país el caso clínico de un joven de 22 años con duplicación apendicular con inflamación de sólo una de los apéndices resecados, informando en ese momento que no serían más de 60 a 80 los casos reportados con esta variación anatómica.
El objetivo de este trabajo es reportar el caso clínico de un paciente en que se pesquisó, en una apendicetomía de urgencia, esta rara patología
Griffiths informa una incidencia entre el 0,004% y el 0,009% de variantes anatómicas apendiculares encontradas en apéndices cecales extirpadas, al reportar un caso de apendicectomía de emergencia en la que se encontró una duplicación apendicular tipo bífida en la cual una de ellas estaba gangrenada, insistiendo en las graves consecuencias que podría traer a futuro un segundo apéndice olvidado y no resecado.
Las variantes anatómicas incluyen:
A) La ausencia congénita primaria, en la cual no existe ningún tipo de desarrollo apendicular.
B) La atrofia congénita o ausencia secundaria, en la cual existe un pequeño y delgado desarrollo apendicular de tan sólo algunos milímetros.
C) La duplicación apendicular, que es la más frecuente de todas las variantes.
D) La triple presentación apendicular, la que es extremadamente rara y que Trinckler reporta en un caso, asociado a otras anomalías como doble pene y ectopia vesical, como un hallazgo incidental en una laparotomía para la corrección de un conducto uretero-ileal anómalo.
Cave, al analizar las características histológicas de los apéndices duplicados, constató que su lumen se continuaba con el del ciego, con las respectivas capas de musculatura lisa, el tejido linfoide y la membrana mucosa, siendo igual a la de un apéndice único normal.
También explicaba que embriológica y morfológicamente existían razones para que el ser humano pudiera presentar dos apéndices. Un apéndice transitorio se desarrolla en el vértice del ciego al comienzo de la quinta semana de gestación y se atrofia hacia la séptima semana, hasta desaparecer completamente. El apéndice vermiforme normal se diferencia más tarde.
Cave sugiere que la presencia del apéndice transitorio sería un vestigio de una ancestral duplicidad cecal de los mamíferos.
Waugh describió tres tipos de duplicación apendicular:
A) Un apéndice doble con una musculares común y una comunicación parcial entre los ambos lúmenes apendiculares.
B) Un apéndice tipo "ave volando", con dos apéndices simétricamente ubicados a cada lado de la válvula íleo cecal. Se han descritos casos con esta variante asociados a severos defectos congénitos.
C) Tipo "tenia coli" con un apéndice normal ubicado en el sitio habitual y otro algo más pequeño insertado en una tenia coli.
Wallbridge complementó veintiún años después con otra clasificación; describió:
Tipo A como una duplicación parcial del apéndice en diferentes grados, pero con una sola comunicación a un solo ciego. Fue reconocida también como forma "bífida "o en "escopeta".
Tipo B en la que existía un solo ciego con dos apéndice separados completamente e insertados en lugares diferentes. Esta variante la subdividió:
Tipo B1 llamada apéndice tipo ave, por su similitud a un ave volando con sus dos alas desplegadas en la que los apéndices estaban simétricamente ubicados a cada lado de la válvula íleo-cecal.
Tipo B2 llamada tipo "tenia coli", con un apéndice normal ubicado en la conjunción de las tenias y uno supernumerario ubicado a diferentes distancias del primero en una de las tenias.
Tipo C en la cual existía un doble ciego, cada uno con un apéndice normal, asociado generalmente a múltiples anomalías del tracto intestinal y urinario.
Drino reportó veintinueve años después un cuarto tipo de variante anatómica en la duplicación apendicular que antes no había sido descrita a la que él llamó:
Tipo D o apéndice "en herradura" por la similitud macroscópica con ella ya que se trataba de dos apéndices insertadas en un ciego común, en forma paralela y separadas por varios centímetros que se unían hacia distal para formar un apéndice común.
Cave presenta el caso de un apéndice tipo D que estaba encarcelado y gangrenado en el mesenterio del íleon terminal que resultó en una gangrena parcial de ese trozo de intestino con su posterior resección y anastomosis íleo trasverso término lateral. En su reporte también comenta lo escaso y poco común de estas raras anomalías apendiculares por lo que considera poco probable que un cirujano pueda encontrase con una de estas anomalías a lo largo de su carrera quirúrgica, llamando un lucky surgeon a aquel que lo haya hecho.
Las anomalías congénitas del apéndice cecal son extremadamente raras. Paciente masculino de 13 años que ingresó por apendicitis aguda. Durante la apendicectomía observamos: base apendicular única, «esbozo» apendicular sin cambios inflamatorios (4cm de su base), un extremo en fase flegmonosa y el otro, gangrenoso (fig. 1).
La apendicectomía se completó en forma rutinaria. Esta variación anatómica corresponde al tipo A de la clasificación de Cave-Wallbridge; no obstante, hasta donde conocemos, un esbozo apendicular asociado a su duplicación no ha sido documentado, por lo que podría plantearse la «triplicación» como posible subdivisión de esta categoría y debe distinguirse del «apéndice triple», variación previamente descrita.
